Demande de devis

Afin de permettre à notre équipe de chirurgiens d'évaluer au mieux vos besoins, nous vous invitons à remplir ce dossier avec le maximum de précisions.

Ce dossier ne vous engage en rien et les informations qui y figurent (questionnaire + photos) restent entièrement confidentielles.

* Rubrique à remplir obligatoirement.

ETAT CIVIL

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Pensez à bien vérifier que le mail que vous avez saisi dans la zone est correct.

E-mail 2

Si vous disposez éventuellement d'une deuxième adresse mail.

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Téléphone*

Heures où vous pouvez être joint(e) par une assistante ChirurgieDirect

Profession*

Avez vous un passeport en cours de validité* ?

Oui Non

DIVERS

Comment avez-vous connu ChirurgieDirect ?

Si vous avez connu par Un(e) ami(e) ou Autre(s)

PARTIE MEDICALE

Sexe

Féminin Masculin

Age

Taille

(cm)

Poids

(kg)

CHIRURGIE DEMANDEE

Depuis combien de temps songez-vous
à avoir recours à la chirurgie esthétique ?

A quel type de chirurgie souhaitez-vous
avoir recours ?

Deuxième type de chirurgie

Autre type de chirurgie

Si nécessaire, pouvez vous préciser votre demande?

Dans la cas d'une liposuccion merci de sélectionnez la(les) zone(s) à traiter

		Bras
		Taille
		Ventre
		Dos
		Hanches
		Culotte de cheval
		Intérieur des Cuisses
		Extérieur des Cuisses
		Genoux
		Molets
		Chevilles

Quelles sont vos dates de séjour possibles
pour cette intervention ?

Pour les demandes d'augmentation mammaire

La taille de votre bonnet de soutien-gorge :

Taille souhaitée :

ANTECEDENTS MEDICAUX

Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique ?

Oui Non

Si oui, pourquoi et quand ?

Avez-vous déjà été opéré ?

Oui Non

Si oui, quelle chirurgie et quand ?

Avez-vous des allergies ?

Oui Non

Si oui, à quel(s) médicament(s) ou produit(s) ?

Avez-vous une maladie cardiovasculaire ?

Oui Non

Si oui lesquels?

Avez-vous déjà eu des phlébites - Embolie pulmonaire?

Oui Non

Si oui indiquer le traitement?

Avez-vous le diabète ?

Oui Non

Hépatite

Oui Non

Asthme

Oui Non

Néphropathie

Oui Non

Neurologique

Oui Non

Si oui lesquels?

Hypertension artérielle

Oui Non

Maladie cutanée

Oui Non

Si oui lesquelles?
indiquer le traitement?

Avez-vous déjà eu une dépression ?

Oui Non

Souffrez-vous d'une autre maladie connue ?

Oui Non

Si oui, laquelle ?

Avez-vous des antécédents familiaux
de cancer du sein (pour les patientes
demandant une chirurgie des seins) ?

Oui Non

Etes-vous fumeur?

Oui Non

Si oui combien par jour et depuis combien de temps?

ANTECEDENTS CHIRURGICAUX

Les quels?

Consommez vous de l'aspirine?

Oui Non

Si oui combien par jour et depuis combien de temps?

Consommez vous de l'anticoagulant ?

Oui Non

Si oui combien par jour et depuis combien de temps?

Saignez vous facilement ?

Oui Non

Cicatrisez vous?

Normalement Cheloïde

TRAITEMENTS

Quelles sont les médicaments que vous prenez actuellement ? ( mentionnez aussi si vous prenez de l'aspirine de façon régulière ou la pilule).

Quelles sont les médicaments que vous avez pris dans un passé récent ?

Avez-vous des remarques ou des suggestions ?

PHOTOS

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VOTRE SEJOUR

Nationalité*
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Aéroport de départ

Formule ChirurgieDirect souhaité

Si autre, lequel ?

Accompagnant

Oui Non

Nom et prénom de l'accompagnant

Si oui, préciser enfant (âge), adulte

Souhaitez-vous vous inscrire dans "Voyager Malin"

Oui Non

Noms des patients accompagnants dans votre Voyage Malin

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